“患者，男性，七十九岁……冠脉CTA及冠脉造影结果如下……”
随着文字和一帧帧影像投射在巨幕上，一个极其棘手的危重病例缓缓摊开在众人面前。
这是一个既往高血压病史长达三十余年的老患者，血压控制长期不理想，波动剧烈，已经出现了高血压导致的心、脑、大血管多靶器官损害。
除了顽固的高血压，他还合并有Ⅱ型糖尿病，以及既往明确的陈旧性脑梗死病史。
这后两条，无论哪一个单独拎出来，放在外科手术面前都是让人头疼的大麻烦。
徐云珂抬起眼，认真扫视着屏幕上的影像资料。
左前降支近中段呈现弥漫性病变，狭窄程度高达90% ，几乎快被堵死了，左回旋支弥漫不规则，也是磕磕绊绊。
右冠状动脉同样有90%的重度狭窄，左心室后支近段狭窄85%，远端狭窄80%……
重要冠状动脉近端更是接近次全闭塞，可以说整个心脏的供血网络，就像一套已经年久失修，内部都锈蚀堵塞到极点的老旧管道系统。
简而言之，这是一例因急性心肌梗死入院，随后被查出极其严重、范围极广的冠状动脉三支病变。
其中最要命的，就是这个左前降支。
这根血管在左心室的地盘上能是无名之辈？
它独自承包了心脏将近50%心肌的供血任务，要知道，左心室能维持正常的收缩泵血功能，全靠它源源不断地输送能量。
所以一旦它彻底堵死，猝死几乎可以以秒为单位迅速降临。
和之前封援朝老爷子比起来，封老的问题焦点在于二次开胸的复杂粘连、合并巨大的室壁瘤以及高龄基础病带来的叠加风险。
而眼前这位特需患者，虽然胸膛还是个原封原的整体，但年龄更大、基础更差，随便一个风吹草动，脑子就可能出大问题。
这样已经有明确的脑梗病史和极差的血管条件，远比封老那次更加棘手和凶险。
果然，坐在主位右手边第一位的那位年长专家几乎没有任何犹豫。
他一开口，就用一句冷峻到极点的判断，给所有激进的干预计划兜头浇了一盆冰水：“患者高龄，脑血管的自主调节能力基本已经完全丧失，再加上高血压。我先把话撂在这里，这位患者，绝对不适用于任何激进的、大范围的血运重建方案。”
血运重建这个词，说白了就是给缺血的心脏重新修路、恢复供血。
像做外科搭桥，术中需要用到体外循环、全身肝素化等一系列操作，这就属于典型的大范围、全身性的血运重建概念。
说到底，这位专家就是不允许患者进行体外循环。
紧随其后开口的影像科教授也是这个意思。
这位大佬徐云珂倒是相当眼熟，心脏影像领域那些厚得像砖头的教科书上，十本里有八本都印着他的照片和名字，是秦合影像科的镇山之宝之一。
他指着屏幕上的造影图像，沉重：“从影像结果来看，这位患者的血管表现，是典型的老年全身性、弥漫性、重度粥样硬化。我猜目前最大的风险，根本不是眼下看到的这几处狭窄本身，而是术中、术后随时可能发生的血流动力学剧烈波动，以及随之而来的斑块脱落、栓塞。不管是低灌注缺血，还是高灌注出血，最终的结果都是灾难性的脑梗和脑出血。”
体外循环最怕什么？
最怕术中剧烈的血压波动。
就算前期循环维持得平稳顺利，一旦到了停机脱离体外循环的关键节点，那种剧烈的血流动力学冲击，极大概率会直接导致患者发生新发脑梗、大面积脑栓塞，甚至不可逆的认知功能全面衰竭。
“但是患者这种严重的多支病变，确实存在明确且强烈的血运重建指征。”这时候，另一位留着一头短白发，脸型偏长的专家，在先前两位定下了偏保守的基调后，缓缓开了口。
他话锋一转，开始表述自己团队的方案：“虽然劣势非常明显，高龄、脑梗病史、血管钙化严重、病变弥漫、走形迂曲像蚯蚓，如果强行做支架介入，术中发生慢血流、血管夹层、斑块脱落等一系列并发症的概率都居高不下。所以，我目前给出的基础治疗方案，仍然是积极的药物优化和长期、严苛的危险因素管控。不过……”
他顿了顿，偏头看了一眼身旁的人：“小攀说，他可以试着用介入手段，先单点解决掉最致命的那根左前降支。我认为这个尝试，倒是值得一做。”
这位说话的，多半就是心内科的泰山北斗了。
虽说字里行间打着商量的旗号，但那副平静笃定的口吻，听起来并没有多少可供讨价还价的空间。
而他身旁那位被唤作小攀的人，年纪看起来与王立志相仿，戴着一副厚重的框架眼镜，头顶是颇具特色的地方支援中央式发型。
在前面那位说完之后，便跟着微微颔首，进一步补充阐述道：“我们的方案很明确，反正患者肯定不适合体外循环，不如以药物治疗为基石，单纯针对左前降支那根最致命的血管，进行介入支架植入。整个操作的重中之重，就是预防介入器械在通过狭窄段、挤压斑块时导致碎屑脱落，引发脑栓塞。虽然脑梗的风险仍然悬在那里，但只要能精准解决掉这一条最致命的血管，至少患者往后日常生活的风险，能降到不那么随时危机程度。”
其实话题进行到这里，气氛还是很正常的。
这种暗流涌动却又维持着表面克制的会诊氛围，徐云珂之前在国内外也参加过不少。
就在她听得有一点微微走神，习惯性地准备进入观望的时候，似乎正经的那部分会诊，到此就正式结束了。
“放屁一样。”王立志撩起眼皮，开口就是硬邦邦的四个字，声音大得像在礼堂里敲钟。徐云珂刚端起来还没来得及抿一口的水杯差点洒出去。只听他继续火力全开地嘲讽道，“谁不知道患者全身血管储备已经到了临界点？心脏、脑、应激耐受，样样都走在钢丝上，不适合体外循环下常规搭桥手术，这还用你反复说？”
不是，这里可是秦合，是特需会诊室！
外面还有层层安保！
王主任你这样真的对吗？
还没等徐云珂合上自己微微张开的嘴巴，对面那位叫小攀的专家就抬手推了推眼镜，镜片后面的目光瞬间切换到了战斗模式，一秒入戏：“搞笑吧王立志？你以为你那套不用体外循环的非体外循环下搭桥就万事大吉了？你那个方案说白了，就是拿牺牲患者残存的那点脑功能作为代价，去换取冠脉血管的暂时通畅！人家老爷子安安稳稳地躺在病床上，能翻翻书、看看报，不好吗？”
王立志冷哼一声：“你以为你那个破支架方案就高明了？就这血管条件，做完介入撑不了几天，后面大概率就是得开胸搭桥，去做外科血运重建。合着到最后，还是得让人来给你擦屁股、当备胎？这纯粹就是脱裤子放屁！”
“那也总比你下了手术台，病人就一直躺在ICU里，浑身插满管子，只剩一口气吊着好吧？”樊斌临针锋相对，分毫不让。
“你就做了一条左前降支介入，就算运气爆棚做成功了，病人后面不照样得赖在医院里，三天两头担心心梗猝死？有屁用？”
“王立志，你能不能别整天把屁字挂在嘴上！有点基本的素养行不行？跟个野人一样，满脑子就知道开刀开刀！你那套屠夫理念在我这里行不通，少在这耍横！”樊斌临用词也犀利刻薄，“别以为背后有ICU和麻醉科给你兜底拼命续命，你就可以为所欲为！”
“樊斌临！治病就得快刀斩乱麻，谁跟你似的整天磨磨唧唧，以为自己手里那根导丝是在搞血管绣花啊？绣得再好看有个屁用！对这种浑身都是定时炸弹的病人来说，纯粹是花钱看你的艺术创作，到头来还得活活憋屈死！？”王立志毫不客气地怼了回去，字字诛心。
“狗***，你们外科这几年做高龄高危搞死搞残了多少例了？一碰高龄开刀就是高风险，你除了简单粗暴那一套还会什么！？”
“放你祖宗***你不开胸搁那儿等什么？等你们回去开新单还是直接开殡仪馆的入馆证啊？我闭着眼睛都知道你们内科这些年怂了多少例，经诊断介入尝试未果，建议转外科会诊？我猜你们秦合心外科的病区，就是你们介入的专属售后兼残局服务站吧！？”
再然后，话题就彻底从病例本身跑偏了，变成了两位互相掰扯辉煌的黑历史。
比如，内科某次介入治疗，在台上捅出了个主动脉夹层，大半夜叫外科来紧急开胸救命。
比如，外科某次术后把病人送进了天价的豪华ICU套餐，住了一百多天，最后还是人财两空……
但中间掺杂的情绪用词就相当丰富了。
有些老一辈吵起架来，用词之刁钻、角度之清奇，骂得相当脏，但杀伤力也相当大。
徐云珂坐在后面，努力维持着面无表情，心里却在疯狂记笔记，感觉今天学到了好几手。
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