作者有话说：
腹痛、车祸伤标准查体流程参考：《临床急诊学》《创伤急救学》诊断报告、病例记录：参考病例编造为主
第15章 阈值
“你今天出诊第一天就收到了3个投诉。”
蔡军这会儿依旧没抬头看她了, 手里拿着什么在看，语气平和像在念一份病历摘要，旁边搁着一个搪瓷茶杯, 杯口冒着白气，能闻到陈旧的茶香。
“一个是说你作为急诊医生却在推销做什么美容缝合，另一个是投诉你乱开检查, 虽然后面你自己处理了, 但对方并没有撤回投诉, 还有一个腹部疼痛的病人, 你给人开了心电图、腹部CT, 最后确定是高位阑尾, 对方也觉得你是为让他多花钱, 怎么说？”
徐云珂没有马上开口，而是顺着他的话点了点头, 表示理解。
有了这停顿间隙，她斟酌回忆完情况开口：“手臂划伤的患者是一个年轻女孩, 划伤的口子长度不小, 位置在前臂外侧, 我想着以后她夏日穿衣服会露出来疤痕可能不美观，而我又能做到美容缝合, 愈合之后基本不留疤，基于考量才给出的建议。也是因为美容缝合它需要的缝合线比较贵，所以我说得是给出选择方案，并没有说推销, 也没有替她做决定。”
对方是一个打扮时尚的女孩子，在帮忙清创的时候就在念叨留疤，这才是她推荐美容缝合的第一驱动力, 当然了，徐云珂她是有一个小心思，昨天学习的美容缝合相关知识想要有现实的实践机会。
“至于另外两个患者关于投诉我乱开检查或者说过度检查，有两个因素，首先主要和我本身思维方式相关，在我能力范围内，尽可能规避任何有致命风险的遗漏。
“一个车祸伤患者虽然腹部CT检查都没大问题，但我依旧建议留观，甚至在医嘱上加了一句，3天、7天以及16天后都要复查，这是基于隐藏的危险判断，毕竟一旦发生就是高危。”
“关于另一个，您应该了解，上腹痛这个主诉，在鉴别诊断的覆盖范围内同时包括了心脏、消化道、肝胆和泌尿系统的急症。我在听诊时发现他的心率有一点点偏快，但在我判断考量中，不能直接排除心源性的可能，所以我开了心电图。”
她见过主诉胃疼，心电图拉出来是急性下壁心梗，也见过以上腹痛为首发表现的主动脉夹层，患者以为自己是胃痛，其实是从胸痛放射到上腹部，后面手术发现主动脉内膜都要撕到腹主动脉段。
“不过，另一个重要原因是目前我刚加入急诊，我对疾病的阈值设置还在谨慎阶段，类似‘疑病从有’的状态。这并没有问题，我不觉得您会要求我主动降低排查标准。”
徐云珂语气像是解释，也向在征求上级医生的评估，但态度并没有改变，医生的决策流程是一种专业表现，本身没有对错，只有“平衡”，因为患者需要性价比。
但总体来说，做检查总体来说肯定是利大于弊。
蔡军在她开始讲述开检查原因的第一个字时，不过直到她讲完也没有什么表态。
那双眼眸是一点变化也没有，就一直静默注视着她，不点头，不皱眉，直到她阐述完才开口：“好的，我知道了，你出去吧，记得把投诉的书面报告补上。”
徐云珂一头雾水，有点看不出他的想法，不过还是礼貌点头离开。
食堂还残留着晚餐时段收尾后的饭菜，挑不了，也没挑的意义。
徐云珂她快速从窗口端了一份健康碳水饭菜，找了靠门的位置坐下，一手拿筷子，另一手把值班手机放在餐盘旁边。
只是筷子刚夹起第一口菜，值班电话就响了。
“徐医生，你让我观测的罗斌现在情况有点不对，他说有点肚子疼，另外一直在冒冷汗，心率变快，变化很快。”
是留观室的值班医生，她今天和他打了不少交道，听得出声音，此刻有点急促。
徐云珂赶紧扒拉了两口饭：“去推个床边超声......算了，带他去拉一个心电图然后去处置室等我，帮我开一个诊断性腹腔穿刺的申请单，我过来要做腹穿。”
20点44分，徐云珂端着穿刺包走进处置室，罗斌已经躺在操作床上，石膏已经打好了，此刻那张皮肤底色偏黑的脸莫名蜡白，额头和上唇亮晶晶的密密一层冷汗，看着都能感受到痛苦。
看着递交过来的心电图，只是心率加快，徐云珂不由呼口气。
然后她摸了摸他左肋下肋弓下的深处脾区，也就是肚子左后侧，罗斌不由嘶了一声：“疼，好疼。”
这个位置刚刚是一点反馈都没有，而且血压70/50，问题很大。
徐云珂赶紧打开穿刺包：“罗斌，我怀疑你肚子里可能有出血，需要做一个穿刺抽血看看。”
“好......好。”他没再说什么，微微点头，但人眼睛还是闭着的，感觉极为痛苦。
铺巾、消毒、局麻。
徐云珂选在左下腹，髂前上棘与脐连线的中外三分之一处，这是脾破裂最常选的位置。
针尖刺入皮肤，穿过皮下脂肪，再往里推，穿过腹膜的落空感传来。
她回抽针栓。
暗红色、不凝的血，缓缓涌入针筒。
徐云珂拔出后，通知一旁的住院医：“腹腔积血，脾破裂可能，准备急诊剖腹探查，我去打电话通知准备急诊手术，你给他家属打电话。”
躺在床上的罗斌此刻很紧张，忍着疼痛问道：“手术......多少钱，会......会死吗？”
“别担心，你这是车祸伤带来的，现在最重要的是手术，放心，我们一定把你救回来，你把你家人联系方式告诉我们。”
......
不凝血的穿刺阳性，算是一种诊断金标准。
徐云珂这个可以说给手术医生定了很明确的诊断，所以也没带去做超声，而是直接把人推去了手术室做开腹探查。
徐云珂知道手术结果已经快凌晨。
罗斌的脾脏裂包膜下血肿，受损部位已经切了。
可以说再晚一个小时，包膜一破，命就悬了。
徐云珂在电话里问了一句：“那现在人怎么样？”
“稳定了，送ICU了。”对方是一个中音的女声，停顿片刻认真夸了一句，“你很不错。”
徐云珂不由呼了一口吸，小星星这才开口：“宿主你好棒啊，即便没有用全身检测仪，还是把这个人救回来了！要不是他在医院留观，估计现在在家人都没了。”
徐云珂摸了摸脖子上的肌肉：“看得见的伤好处理，看不见的伤才要命。这样的车祸病人，宁可信其有，不可信其无。”
“那你为什么不用检测仪啊？我看你早上还给一个陌生人开了。”
“随手试一试，总要先摸索起来急诊，反正急诊主要是分诊工作，等遇到拿捏不准的病例再看看要不要用吧。”事实上，她一天工资现在才100多，用一次都算是极限，毕竟钱包真不厚。
至于第一个，那个患者她路过的时候刚好看到他捂着胸口的手在微微发抖，看样子一定会做脑CT，基于人道主义，刚好测试一下功能而已。
“对了，你参考附一接诊的急诊病情分类，帮我定一个短期学习计划吧，另外这些天我先把学习课件中常见急诊学习了，然后现有的资料做一个归类，比如说临床表现为腹痛的包含哪些常见病，这些我一边查漏补缺目前的急诊能力，一边在同步学一下治疗，争取着三个月拉高一下急诊水平，降低一点阈值。”
徐云珂复盘了一下，她需要把一些常见急诊情况熟练起来。
小星星很快就在她眼前发了一张图表：“好的，宿主我已经整理过拉～在右上腹有胆道、肝脏、肾脏、肠道和肺部的疾病，我按照年龄大于50与小于50划分比例.....”
急诊签到的第二天，徐云珂又新学了2个学习课件，直到凌晨5点才入睡。
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按照附一的急诊排班，白、夜、下、休四天一轮，一天白班8-20，一天夜班20值班到次日8点，这种排法意味着生物钟永远在倒时差，但好处是每一轮的节奏都固定，不会出现连轴转两三天的极端情况
徐云珂昨天刚上完白班，今天就轮到夜班。
白天她在公寓补了一觉，醒来的时候窗外夕阳无限好。
等徐云珂到医院的时候已经19点30分了。
“急诊签到第3天，奖励精力恢复药剂*1。”
小星星欢呼道：“这药剂是生命药剂的衍生版，虽然只用了生命药剂中一种促活物质，但对需要高精力工作的医生来说，是很好用的日常补剂，而且副作用很低。”
“懂，就是高级版咖啡。”
徐云珂在急诊办公室换上白大褂，从护士站拿了夜班交班记录本，翻了几页，快速浏览了一下当前留观区的病人名单，顺便跟着系统了解了抢救室的床位的情况。
和白天的门诊坐班不同，附一虽说是24小时急诊，但20点后便是值班制度，不再有门诊。
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